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Terapia antiaggregante

Una revisione sistematica dell’efficacia della monoterapia con aspirina rispetto ad altri regimi di terapia antiaggregante piastrinica nella malattia arteriosa periferica.

Journal of vascular surgery: pubblicazione ufficiale, Society for Vascular Surgery [e] International Society for Cardiovascular Surgery, North Am

La doppia terapia antiaggregante piastrinica (DAPT) di solito si riferisce alla somministrazione di aspirina più un bloccante del recettore P2Y piastrinico. Questa combinazione viene comunemente prescritta dopo le procedure di rivascolarizzazione in pazienti con malattia arteriosa periferica (PAD) per prevenire il fallimento dell’intervento. Tuttavia, non vi è consenso tra gli specialisti vascolari riguardo al fatto se il regime terapeutico ottimale per i loro pazienti sia la terapia mono antiaggregante (MAPT) o DAPT. Inoltre, non vi è consenso in merito alla durata ottimale di DAPT.

Questo studio è stato intrapreso per rivedere sistematicamente e criticamente le prove per l’uso di DAPT dopo rivascolarizzazione in PAD, ipotizzando che durate più l’Ungheria trattamento di DAPT si tradurranno in una riduzione dei tassi di eventi cardiaci avversi maggiori, eventi avversi degli arti maggiori e mortalità, senza un aumento significativo in episodi gravi di sanguinamento rispetto a MAPT o durate più brevi periodi di trattamento DAPT. Una strategia di ricerca sistematica che comprendeva DAPT e PAD è stata distribuita in due database. Sono stati inclusi studi che includevano bypass arteriosi utilizzando protesi venose o sintetiche, procedure endovascolari, angiografia diagnostica delle arterie degli arti inferiori e pazienti con alti fattori di rischio. Abbiamo incluso 14 studi, 10 dei quali sono stati randomizzati e controllati (RCT). Il rischio generale di bias per gli RCT variava da basso a moderato, mentre gli studi non randomizzati presentavano un rischio da moderato ad alto di bias.

I risultati di questa revisione suggeriscono che l’uso di DAPT in pazienti con PAD riduce i tassi di eventi avversi cardiaci maggiori (P = 0,002), eventi avversi  maggiori cardiaci e cerebrovascolari e mortalità (RR, 0,57; IC 95%, 0,45-0,72; P <0,00001) rispetto ai pazienti trattati con mono terapia. Inoltre nel gruppo sottoposto a doppia terapia antiaggregante si é osservato un più basso tasso si eventi avversi maggiori all’arto trattato.

Tuttavia l’incidenza di episodi di sanguinamento moderato sono aumentati nei soggetti con DAPT (RR, 0.98; 95% CI, 0.68-1.41; P = .92), mentre sono simili i casi di sanguinamenti maggiori nei due gruppi. CONCLUSIONI: La doppia terapia antiaggregante piastrinica sembra in grado di prevenire le complicanze dopo interventi di riva scolarizzazione nei pazienti con arteriopatia periferica, compreso il fallimento della procedura per trombosi. Tuttavia la durata della DAPT deve essere ancora studiata per l’eterogeneità dei risultati ottenuti.

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La terapia a pressione negativa per ridurre le complicanze sulle ferite chirurgiche

La terapia a pressione negativa per ridurre le complicanze sulle ferite chirurgiche: Studio clinico randomizzato

Know et al. J Vasc Surg. 2018 Aug 17.

Le complicanze legate all’incisione dell’inguine in chirurgia vascolare contribuiscono in modo significativo alla morbilità dei pazienti e all’aumento dei costi dell’assistenza sanitaria. La terapia a pressione negativa applicata sull’incisione chirurgica, si è dimostrata in grado di ridurre il tasso di infezione nelle procedure cardiache e ortopediche.

Questo studio ha valutato in modo prospettico la terapia a pressione negativa come mezzo per ridurre le complicanze della ferita e i costi associati all’assistenza sanitaria. Si tratta di uno studio randomizzato, prospettico, eseguito in un singolo centro su 119 incisioni femorali chiuse principalmente dopo chirurgia elettiva vascolare, incluse le procedure di bypass prossimale (ad es. Aortofemorale) e distale (es. Bypass femorale-popliteo). Le incisioni sono state classificate come ad alto rischio di complicanze, in presenza di un indice di massa corporea> 30 kg / m, reintervento, innesto protesico, malnutrizione, immunosoppressione, o diabete.

É stato randomizzato 1: 1 con medicazione con garza standard (n = 60) vs utilizzo della terapia a pressione negativa (Prevena, n = 59). Sono stati valutati: il tasso di complicanze delle ferite, durata del soggiorno ospedaliero, reintervento, riammissione in ospedale e costi ospedalieri variabili. Non ci sono state differenze demografiche significative (età, sesso, fattori di rischio per la complicanza della ferita) tra i due gruppi ad alto rischio. Il maggior numero di complicanza si è osservato nel gruppo dei pazienti classificati come “ad alto rischio”. In particolare le infezioni si sono verificate più frequentemente. La terapia a pressione negativa ha ridotto significativamente le complicanze maggiori della ferita all’8,5% (dal 25%), comprese cinque delle sei infezioni in 59 incisioni. Da ciò ovviamente una riduzione dei tempi di ospedalizzazione, del numero di reinterventi, di riammissione in ospedale e dei costi sanitari.

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Fattori predittivi di stroke/morte perioperatori dopo intervento di Stenting carotideo.

AbuRahma Et al. Ann Vasc Dis. 2018 Mar 25;11(1):15-24.

Lo stenting dell’arteria carotidea (CAS) è raccomandato dalle linee guida internazionali di Chirurgia Vascolare come trattamento alternativo all’endarterectomia carotidea nei pazienti con stenosi carotidea significativa. Solo alcuni studi hanno analizzato le variabili cliniche / anatomiche e tecniche che influenzano gli esiti perioperatori della CAS. A seguito di una ricerca è stato riportato che fattori clinici, inclusi età> 80 anni, insufficienza renale cronica, diabete mellito, stenosi sintomatiche e procedure eseguite entro 2 settimane dall’attacco ischemico transitorio (TIA), sono associati a tassi di ictus e morte perioperatoria elevati. Hanno anche evidenziato che le variabili angiografiche, ad es. placche ulcerate e calcificate, interventi sull’asse carotideo sinisro, stenosi > 90%, lunghezza della lesione > 10 mm, coinvolgimento ostiale, arco aortico di tipo III e carotide interna e comune con angolazione ≥ 60 °, sono fattori predittivi di aumento dei tassi di ictus. I fattori tecnici associati ad un aumento del rischio perioperatorio di ictus includono angioplastica transluminale percutanea (PTA) senza dispositivi di protezione cerebrale, PTA prima del posizionamento dello stent e l’uso di stent multipli.

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La terapia con statine

La terapia con statine ha migliorato la prognosi a lungo termine nei pazienti sottoposti ad importanti interventi vascolari non cardiaci: una revisione sistematica e una meta-analisi.

Yu W. et al. Vascul Pharmacol. 2018 Oct;109:1-16. doi: 10.1016/j.vph.2018.06.015. Epub 2018 Jun 25.

 

Per capire se l’utilizzo delle statine sia in grado di migliorare la prognosi a lungo termine dei pazienti sottoposti a interventi di chirurgia vascolare sono state eseguite ricerche su database di studi clinici che hanno arruolato pazienti sottoposti a interventi vascolari maggiori non cardiaci, tra cui la rivascolarizzazione dell’arto inferiore, interventi all’ arteria carotide, fistola artero-venosa e interventi aortici.

Le analisi dei sottogruppi, stratificate per tipo chirurgico o tipi di studio, sono state impiegate per ottenere risultati statistici relativi a sopravvivenza, tassi di pervietà, amputazione, eventi cardiovascolari e di ictus. In totale, 34 studi osservazionali, 8 studi di coorte prospettici e 4 studi clinici controllati randomizzati (RCT) sono stati utilizzati nella presente analisi.

È stato dimostrato che l’uso di statine ha migliorato la mortalità per tutte le cause nei sottogruppi di arto inferiore, carotideo, aortico e misto rispetto a quelli in cui le statine non sono state utilizzate. Inoltre, l’impiego di statine ha migliorato in modo efficiente i tassi di pervietà primaria e secondaria e ridotto significativamente i tassi di amputazione nel sottogruppo di rivascolarizzazione dell’arto inferiore.

Inoltre, per altre complicazioni, l’intervento di statine ha ridotto gli eventi cardiovascolari in diversi tipi di interventi vascolari e incidenza di ictus nel sottogruppo della chirurgia carotidea. Questa meta-analisi ha dimostrato che la terapia con statine é associata a tassi di sopravvivenza e tassi di pervietà nelle rivascolarizzazioni migliori e ad una ridotta morbilità cardiovascolare e ridotta incidenza di ictus nei pazienti sottoposti a interventi vascolari non cardiaci.

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Sorveglianza dopo TEVAR

Ludwig et al. Am Surg. 2018 Jul 1;84(7):1129-1132.

Il protocollo di follow-up (controllo) ottimale per i pazienti sottoposti a riparazione aortica toracica mediante posizionamento di endoprotesi (tecnica endovascolare TEVAR) per trauma toracico aortico rimane poco chiaro.

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